Inschrijfformulier lezing

Naam (verplicht)

email adres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Onderwerp van de lezing

Vermeld hieronder de datum, de plaats en het aantal personen. De entree bij voorinschrijving is € 13,50 pp. (aan de zaal €16) Verzoek om het totaalbedrag over te maken op rekening NL 34 INGB 0003811 411